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급성 림프성 백혈병 해설 조회수 : 402
관리자 2016-11-25 오전 9:37:46

更新日20061001日 掲載日20061001

갱신일 : 2006101

 

1.急性リンパ性白血病とは

급성 림프성 백혈병이란?

 

急性リンパ性白血病Acute Lymphocytic Leukemia あるいはAcute Lymphoblastic LeukemiaALL一般血液のがんといわれる白血病1つです白血病がんした細胞種類によって骨髄性リンパけられさらに病気進行速度悪性化した細胞分化段階、「急性慢性けられます

급성림프성백혈병Acute Lymphocytic Leukemia 혹은 Acute Lymphoblastic LeukemiaALL, 일반적으로 혈액의 암이라는 백혈병의 하나이다. 백혈병은 암 화한 세포의 종류에 따라 골수성림프성으로 나누어지고, 나아가 병의 진행속도나 악성화된 세포의 분화 단계로 급성만성으로 나누어진다.

 

ALL白血球B細胞T細胞などからなるリンパ幼若段階悪性化骨髄異常増加急速進行する疾患です小児から成人までのどの年齢層にも発生しますが小児成人での1年間発症率10万人1とされています

ALL, 백혈구 속의 B세포나 T세포 등에서 생긴 림프구가 유약한 단계에서 악성화되어, 주로 골수에서 이상하게 증가하여, 급속히 진행되는 질환이다. 소아부터 성인까지 어떤 연령대에서도 발병하지만, 주로 소아들에게 많고, 성인의 1년간 발병률은 10만 명 당 1명이다.

 

またその発症原因くは不明です一部には後述する特徴的染色体異常うものもありますがなぜその異常じるのからかではなく染色体異常っていても家族内遺伝性発症するわけではありませんしたがって発症にかかわる危険因子予防法らかではありません

또한, 그 발병의 원인은 대부분 불명하다. 일부에는, 후술하는 특징적인 염색체 이상을 동반하는 것이 있지만, 왜 그런 이상이 생기는지 밝혀지지 않고, 염색체 이상을 동반하지만, 가족 내에서 유전성으로 발병하는 것은 아니다. 따라서 발병에 관여하는 위험인자나 예방법도 밝혀지지 않았다.

 

2.症状

증상

 

急性リンパ性白血病ALL症状白血病細胞がん細胞骨髄および末梢血中異常増殖正常血液細胞白血球赤血球血小板圧迫されて減少することによりこされます正常白血球減少すると病気原因となるさまざまな細菌やカビ真菌やウイルスにする抵抗力がなくなり感冒様症状発熱肺炎敗血症こされます赤血球減少すると貧血症状倦怠感けんたいかん)、めまいふらつき動悸どうき)、息切むくみ浮腫ふしゅれますまた血小板減少すると鼻血歯肉出血皮下出血等出血症状やすくなります白血病細胞はリンパ系組織にも浸潤しんじゅんリンパ節腫脹しゅちょう肝脾腫かんひしゅうこともありますまたALLでは脊髄などの中枢神経浸潤しやすいことがられていて頭痛気等症状れることもあります骨髄以外れるこれらの病変、「髄外病変といいます白血病細胞急速増殖することによって骨痛関節痛れることもあります

급성림프성백혈병 (ALL)의 증상은, 주로 백혈병 세포 (암세포)가 골수 및 말초혈 속에서 이상으로 증식하여, 정상적인 혈액세포 (백혈구, 적혈구, 혈소판)가 압박을 받아 감소되어 야기된다. 정상적인 백혈구가 감소되면, 병의 원인이 되는 다양한 균 (세균이나 곰팡이 등의 진균)이나 바이러스에 대한 저항력이 없어지고, 감기 유사 증상과 발열, 폐렴이나 패혈증이 초래된다. 적혈구가 감소되면, 빈혈증상 (권태감), 현기증, 휘청거림, 동계 (가슴 두근거림), 숨참, 부종 등이 나타난다. 또한, 혈소판이 감소하면, 코피, 잇몸 출혈이나 피하출혈 등의 출혈 증상이 생기기 쉬워진다. 백혈병 세포는 림프계 조직에도 침윤하여, 림프절 종창 (부기 : 붓는 것)이나 간비종 (간과 지라 비대)등을 동반하는 수가 있다. 또한 ALL에서는 뇌나 척수 등의 중추신경으로 침윤하기 쉽다고 알려져 있다. 골수 이외에 나타나는 이런 병변을 수외병변이라 한다. 백혈병 세포가 급속히 증식함으로써 뼈의 통증이나 관절통이 나타나는 수도 있다.

 

3.診断

진단

 

上記のような症状めた場合血液検査うと白血球数異常いこともあれば減少していることもありますが赤血球血小板くの場合減少しています急性リンパ性白血病ALL確定診断のためには骨髄穿刺こつずいせんし必須検査です

상기와 같은 증상을 인지한 경우, 혈액검사를 하면 백혈구 수가 정상보다 많은 수도 있는가 하면, 적어질 수도 있지만, 적혈구와 혈소판은 대부분의 경우 적어져 있다. 급성림프성백혈병 (ALL) 의 확정 진단을 위해서는 골수천자가 필수적인 검사이다.

 

検査によって白血病細胞種類B細胞性T細胞性など)、特徴的染色体異常有無などを調予想される予後および適切治療方法などを判定します

검사에 의해 백혈구 세포의 종류 (B세포, T세포 등)와 특징적린 염색체의 이상 유무 등을 조사하여, 예상되는 예후 및 적절한 치료방법 등을 판정한다.

 

ALLはリンパ幼若段階でがんしたものですが骨髄よりもにリンパ組織などで増殖することがありますこのような場合リンパ芽球性リンパりんぱがきゅうせいりんぱしゅLymphoblastic LymphomaLBLばれます以前急性リンパ性白血病骨髄からこる疾患リンパ芽球性リンパはリンパからこる疾患えられていましたが原因となる白血病細胞じであるため両者治療われます

ALL은 림프구가 유약한 단계에서 암 화한 것이지만, 골수보다도 주로 림프구 조직 등에 증식하는 수가 있다. 이와 같은 경우는 "림프아구성림프종 (Lymphoblastic Lymphoma)"이라 부른다. 이전에는 급성림프성백혈병은 은 골수에서 생기는 질환, 림프아구성림프종은 림프절에서 생기는 질환이라고 간주되었지만, 원인이 되는 백혈병 세포는 동일하기 때문에 양쪽 다 같은 치료를 하였다.

 

リンパ芽球性リンパについて

림프아구성 림프종에 관하여

 

青年期男性いとされていますがどの年齢層でも発症します診断基準骨髄中白血病細胞割合25未満ですB細胞系リンパ皮膚軟部組織病変がありますT細胞系リンパやリンパ組織病変こりますが縦隔じゅうかく左右てられた部分腫瘤しゅりゅうがあり皮膚扁桃肝臓脾臓中枢神経系精巣などに病変がある場合もありますリンパ芽球性リンパ腫全体での発症率B細胞性10未満T細胞性80以上です

청년기의 남성에게 많다고는 하지만, 어떤 연령층에서도 발병한다. 진단 기준은, 골수 중의 백혈병 세포의 비율이 25% 미만이다. B세포계는, 림프절이나 피부, 연부조직, 뼈에 병변이 있다. T세포계는, 림프절이나 림프조직에 병변이 생기지만, 특히 종격 (좌우의 폐의 사이에 걸쳐있는 부분)에 종류가 있고, 피부, 편도, , 비장, 중추신경계, 정소 (고환) 등에 병변이 있는 경우도 있다. 림프아구성림프종 전체의 발병률은 B세포성이 10% 미만으로 T세포성은 80% 이상이다.

 

 

 

1)診断のために検査

진단을 위해 하는 주요 검사

 

以下すほかにも症状などにわせて適宜必要検査追加になることがあります

아래에 나타난 것 외에도 증상 등에 맞추어 ㅈㄱ이 필요한 검사를 추가할 수 있다.

 

1理学的所見問診

이학적 소견, 문진

 

全身診察リンパ肝臓脾臓ひぞう腫脹有無感染徴候出血症状有無その他一般的健康状態調べますまた過去にかかったことのある病気治療内容出身地職業歴などを問診します

전신을 진찰하여, 림프절이나 간, 비장의 종창의 유무, 감염의 미세한 징후나 출혈증상의 유무, 그 외 일반적인 건강상태를 조사한다. 또한 과거에 걸린 적이 있는 병이나 치료의 내용, 출신지나 직업력 등을 문진한다.

 

2血液検査

혈액검사

 

白血球赤血球および血小板凝固機能臓器障害有無などを調べます血球形態白血球種類白血病細胞存在なども調べることができます

백혈구와 적혈구 및 혈소판의 수나 응고기능, 장기장애의 유무 등을 조사한다. 혈구의 형태, 백혈구의 종류나 백혈병 세포의 존재 등도 조사할 수 있다.

 

3骨髄穿刺こつずいせんし生検

골수천자 . 생체검사

 

骨髄穿刺歯科医いられるのと局所麻酔った胸骨または腸骨して骨髄液ml吸引するものです数分終了するので外来でもえる検査です処置後3060出血しないことをかめる必要はありますが安静にする必要はありません採取した骨髄液顕微鏡観察するための塗沫とまつ標本有核細胞数検査細胞表面抗原解析細胞種類調べる検査)、染色体検査遺伝子解析病理学的検査などさまざまな検査いられます診断のためには必須検査です

골수천자는, 치과의들이 사용하는 것과 같은 국소마취를 한 후에, 흉골 또는 장골 (허리의 뼈)에 가느다란 침을 꽂아 골수()을 몇 ml 흡인하는 것이다. 몇 분 안에 종료되므로, 외래에서도 할 수 있는 검사이다. 처치 후 3060분은 출혈이 없는 것을 확인할 필요가 있다. 안정을 할 필요는 없다. 채취한 골수 ()은 현미경으로 관찰하기 위해 도말 표본과 유핵 세포 검사, 세포의 표면 항원 해석 9세포의 종류를 조사하는 검사), 염색체검사, 유전자 해석이나 병리학적 검사 등, 다양한 검사에 사용된다. 진단을 위해서는 필수적인 검사이다.

 

2)白血病細胞種類

백혈병 세포의 종류

 

ALL白血病細胞細胞表面抗原解析などによって、1)幼若細胞系列性80%)、2)T細胞性1015%)、および3)成熟した細胞細胞表面免疫グロブリン陽性5未満けられます成熟した細胞性ALL先述したFAB分類でのL3WHO分類でのバーキットリンパ相当します

ALL의 백혈병 세포는 세포의 표면항원 해석 등에 따라, 1) 유약한 B세포 계열성 (80%), 2) T세포성 (10-15%) , 3) 성숙한 B세포 (세포표면 면역 글로부린 양성)(5% 미만)으로 나누어진다. 성숙한 B세포성 ALL는 위에 서술한 FAB분류에서는 L3, WHO 분류에서는 버킷 림프종에 해당된다.

 

以下からはらない幼若細胞系列性およびTS細胞性」、すなわちWHO分類でのPrecursor Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma前駆型リンパ芽球性白血病/リンパ)」ALLびます

이하에서는, 특히 사절할 수 없는 한 유약한 B세포성 및 TS세포정, 즉 신 WHO 분류에서 Precursor Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma (전구형 림프아구성 백혈병/림프종)ALL이라 부른다.

3)染色体異常

염색체 이상

 

成人ALL染色体異常としていのは922染色体間転座こるもので25めますこの染色体異常異常こった染色体フィラデルフィアPh染色体といいます結果bcr-abl融合遺伝子形成されますこの411染色体間転座こったり、7番染色体けたりわれることもありますこれらの染色体異常すように予後にもかかわってくる重要因子1つです

성인 ALL의 염색체 이상으로서 가장 많은 것은, 9번과 22번의 염색체 간에 전좌 (자리바꿈)가 일어나는 것으로, 25%를 점한다. 이 염색체 이상 (이상이 생긴 염색체를 필라델피아 (Ph) 염색체라 한다)의 결과, bcr-abl 융합 유전자가 형성된다. 그 외, 4번과 11번의 염색체간에 전좌가 생기거나, 7번 염색체가 모자라거나 상실된 것도 있다. 이런 염색체 이상은 다음에 보여주는 것처럼 예후에도 관여하는 중요한 인자 중 하나이다.

4)予後不良因子

예후불량인자

 

ALL予後不良となる要因として世界中のグループからさまざまな報告われていますおおむね共通している予後不良因子以下します

ALL의 예후가 불량해지는 요인으로서, 전 세계의 (연구)단체로부터 다양한 보고가 이루어지고 있다. 대체로 공통된 예후불량인자는 다음과 같다.

연령

30세 이상

초진 시 백혈구 수

30,000/ul 이상

예후불량 염색체 이상

t(9;22), t(4;11)

관해에 이르기까지의 시간

4주간 이상

 

このほかに922染色体間転座したものや一部染色体けたりわれたもの増減などの染色体異常予後不良として報告されています

이 외에 9번과 22번 염색체 간에 전좌된 것이나 일부의 염색체가 빠지거나 상실된 것, 수의 증감 등 염색체 이상도, 예후불량으로 보고되고 있다.

 

4.病期

병기

 

急性リンパ性白血病ALLでは明確病期ステージ分類する体系がありませんALLがどの程度コントロールされているかで一般的以下のように分類されますこれは治療法選択するうえでも非常重要です

급성 림프성백혈병 (ALL)에는, 명확하게 병기를 분류하는 체계가 없다. ALL이 어느 정도 조절되고 있는 지에서, 일반적으로 아래와 같이 분류되고 있다. 이것은 치료법을 선택하는 데에도 매우 중요하다.

 

1)未治療初発

미 치료 (초발)

 

ALLする寛解導入療法かんかいどうにゅうりょうほうまだわれていない状態ですALLれる症状する治療発熱疼痛とうつうする解熱鎮痛剤貧血血小板減少する輸血など有無いません

ALL에 대한 관해도입요법이 아직 행해지지 않은 상태이다. ALL에서 나타나는 증상에 대한 치료 (발열 . 동통에 대한 해열 진통제, 빈혈 및 혈소판 감소에 대한 수혈 등)의 유무는 가리지 않는다.

2)寛解期

관해기

 

がんによる化学療法により骨髄採血データが正常化髄外病変があった場合には消失さらにALL関連した症状消失した状態ですすなわち検査確認できる範囲内白血病細胞がほぼ消失した状態をいいます

관해기는 항암제를 사용한 화학요법에 의해, 골수나 채혈 데이터가 정상화되고, 수외 병변이 있는 경우에는 없어지고, 나아가 ALL에 관련된 증상도 없어진 상태이다.

3)再発期

재발기

 

治療によっていったん寛解になっていた状態から白血病細胞増加してしまった状態です骨髄以外髄液中枢神経系といいます)、あるいはのどこかに腫瘤しゅりゅう形成することもあります

치료에 의해 일단 관해로 되었던 상태에서, 백혈병 세포가 다시 증가되어 버린 상태이다. 골수 외에, 뇌나 신경 (중추신경계라 한다), 혹은 몸의 어딘가에 종류 (덩어리)를 형성하는 수도 있다.

 

4)不応性治療抵抗性

불응성과 치료 저항성

 

治療っても病状変化がなく寛解かわない状態です

치료를 해도 병상에 변화가 없고, 관해로 가지 않는 상태이다.

 

5.治療

치료

 

1)初発未治療ALLする化学療法

초발 미 치료 ALL에 대한 화학요법

 

急性リンパ性白血病ALL治療主体がんいた化学療法および造血幹細胞移植です場合によっては放射線治療うこともありますが治療基本となるのは化学療法です

급성 림프성 백혈병 (ALL)의 치료의 주체는, 항암제를 사용한 화학요법 및 조혈줄기세포 이식이다. 경우에 따라서는 방사선치료를 하는 수도 있지만, 치료의 기본되는 것은 화학요법이다.

 

ALL治療病型別われますすなわちPh陽性ALLPhフィラデルフィア染色体染色体異常こしているALL)、成熟した細胞性ALLそれ以外ALLPh陰性ALLではなる治療戦略選択されますバーキットリンパ治療戦略については別項参照してくださいまた小児ALL成人への治療プロトコール治療計画べて薬剤投与量成人ではえられないことがいなど成人ALLとは治療プロトコールがなります小児ALL治療成績80以上長期生存られるようになりましたそのため成人ALLとはけてえる必要があります思春期ALL1519受診した診療科小児科血液内科施設方針づいて小児ALLあるいは成人ALL治療プロトコールがわれます小児プロトコールでわれたほうが成績可能性があり現在これを確認するための臨床試験われています

ALL의 치료는, 병의 종류별로 행해진다. , Ph 양성 ALL (필라델피아 염색체가 염색체 이상을 일으킨 ALL과 성숙한 B세포성 ALL과 그 외의 ALL (Ph 음성 ALL)에는 서로 다른 치료전략이 선택된다. 버킷 림프종의 치료전략에 관해서는, 별항을 참조하기 바란다. 또한 소아 ALL, 성인에 대한 치료 프로토칼 (치료계획)에 비해 약제의 투여량이 많고, 성인은 견딜 수 없는 수가 많은 등, 성인 ALL과는 치료계획이 다르다. 소아 ALL의 치료성적은, 80% 이상이 장기생존이 가능하게 되었다. 그래서 성인 ALL과는 나누어 생각할 필요가 있다. 사춘기 ALL (15-19), 수진한 진료과 (소아과 혹은 혈액내과)나 의료시설의 방침에 입각하여, 소아 ALL 혹은 성인 ALL의 치료계획이 행해진다. 소아 치료계획에 행해지는 편이 성적이 좋을 가능성이 있고, 현재 이것을 확인하기 위해 임상시험을 하고 있다.

 

以降成人ALLについての治療戦略します

이후에는, 성인 ALL에 관한 치료전략을 보여준다.

 

ALL発症時には体内10121兆個白血病細胞存在さにすると1kgといわれていますALL治療目標治癒であり中枢神経への浸潤予防めた強力化学療法継続的これらの白血病細胞減少させる必要があります

ALL의 발병 시에는, 체내에 약 1012(1조 개)의 백혈병 세포가 존재하고, 무게로 환산하면 약 1kg이라고 말하고 있다. ALL 치료의 목표는 치유이며, 중추신경으로 침윤의 예방을 포함한 강력한 화학요법을 계속적으로 하여, 이런 백혈병 세포를 감소시킬 필요가 있다.

 

治療寛解導入療法寛解後療法とにけられ寛解後療法さらに地固療法中枢神経浸潤予防治療および維持療法からります寛解導入療法には通常約治療期間寛解状態になると寛解後療法ります寛解後療法にはっている白血病細胞をさらにらして寛解維持することと再発予防する目的があります通常寛解後療法1〜2年行治療終了となります

치료는, 관해도입요법과 관해 후 요법으로 나누어지고, 관해 후 요법은 나아가 굳히기요법과 중추신경 침윤예방 치료 및 유지요법으로 이루어진다. 관해도입요법에는 통상 1개월의 치료기간이 필요하고, 관해상태가 되면 계속하여 관해 후 요법으로 옮겨간다. 관해 후 요법에는, 남아있는 백혈병 세포를 한층 더 감소시켜 관해를 유지하는 것과 재발을 예방하는 목적이 있다. 통상은 관해 후 요법을 1-2년 하고, 치료를 종료한다.

 

以上のような治療っても半数以上患者さんが再発成人ALL長期生存率はまだ3040とされていますしたがって成人ALL治療成績満足できるものではなくより有効治療法開発目指して世界中でさまざまな臨床試験われています

이상과 같은 치료를 해도 반수 이상의 환자들이 재발하고, 성인 ALL의 장기 생존율은 3040%라고 말한다. 따라서 성인 ALL의 치료성적은 만족할 만한 것이 아니라, 보다 유효한 치료법의 개발을 목표로, 세계적으로 다양한 임상시험들이 행해지고 있다.

 

成人ALL治療成績小児ALL比較して不良なのはべたように治療薬剤投与量くできるかどうかのいなどもありますがきな理由予後不良Ph陽性ALL成人ALL25めていることにあります50歳以上ではその頻度50にもしますPh陽性ALL通常化学療法では治癒見込めない疾患とりわけ難治性りにくいこと造血器がんとされていますしかし後述するbcr-ablチロシンキナーゼ阻害剤イマチニブ商品名グリベック)」登場によりPh陽性ALL治療戦略きくわりPh陰性ALLとはなる治療えるようになりました

성인 ALL의 치료성적이 소아 ALL의 것과 비교하여 불량한 것은, 앞에서 말한 것처럼, 치료에 투여하는 약제의 양의 차이 등도 있지만, 더 큰 이유는, 예후불량의 Ph 양성 ALL이 성인 ALL25%를 점하고 있다는 것이다. 특히 50세 이상의 경우에는, 그 빈도가 50%에 달하고 있다. 필라델피아 염색체 양성 ALL, 통상의 화학요법에서는 치유가 기대할 수 없는 질환으로, 그 중에서도 난치성의 조혈기 암이라고 한다. 그러나 후술하는 bcr-abl 티로신키나제 저해제 이마티닙 (상표명 : 글리벡)의 등장에 의해 Ph 양성 ALL의 치료전략은 크게 변하여, Ph음성ALL과는 다른 치료를 하게끔 되었다.

1成人Ph陰性ALL

성인 Ph음성ALL

 

1.寛解導入療法

寛解導入療法使用されるがんビンクリスチンプレドニゾロンアドリアマイシンシクロホスファミドおよびL-アスパラギナーゼなどですこれらの併用療法現時点では一般的ですこの治療による寛解導入率7090とされています

1. 관해도입요법

관해도입요법에 사용되는 항암제는, 빈크리스틴, 프레드니솔론, 아드리아마이신, 사이클로포스파미드 및 L-아스파라기나제 등이다. 이런 것들의 병용요법이 현 시점에는 가장 일반적이다. 이 치료에 의한 관해 도입률은 70-90%라 한다.

 

2.地固療法

寛解導入療法によって寛解られた状態でも体内にはまだくの白血病細胞っていますさらにその減少るために地固療法われますこの治療寛解導入療法いたがんにメトトレキサートやシタラビンなどの代謝拮抗剤ばれるがんわせてにわたってわれます寛解導入療法地固療法入院治療必要になります

2. 굳히기요법

관해 도입요법에 따라 관해가 된 상태라도, 체내에는 아직 많은 백혈병 세포가 남아 있다. 그 감소를 한층 더 도모하기 위해, 굳히기요법이 행해진다. 이 치료는, 관해도입요법에 사용된 항암제에 메쏘트렉세이트나 시타라빈 등의 대사 길항제라는 항암제를 배합하여, 몇 개월에 걸쳐 행해진다. 관해도입요법과 굳히기요법은 입원 치료가 필요하다.

 

3. 維持療法

維持療法寛解導入療法地固療法によって減少した白血病細胞さらに根絶させる目的われます少量のメトトレキサートメルカプトプリンあるいはこれらにビンクリスチンやプレドニゾロンなどのがんわせています基本的内服主体毒性軽度なため外来での治療可能です治療期間はプロトコールによってもなりますがおおむね12年間継続します維持療法終了した段階寛解維持されていれば予定された治療はひとまず終了となります成人ALL維持療法わない治療成績不良とされています

3. 유지요법

유지요법은, 관해도입요법이나 굳히기요법에 의해 감소된 백혈병 세포를, 한층 더 근절하려는 목적으로 행해진다. 소량의 메소트렉세이트, 메르캅토퓨린, 혹은 이런 것에 빈크리스틴이나 프레드니솔론 등의 항암제를 배합하여 행한다. 기본적으로 내복 (경구 섭취)이 주체로 독성도 가볍기 때문에, 외래에서 치료가 가능하다. 치료기간은 프로토칼 (치료계획)에 따라 다르지만, 대강 1-2년간 계속한다. 유지요법이 종료된 단계에 관해가 유지되고 있으면, 예정된 치료는 일단 종료된다. 성인 ALL에서 유지요법을 할 수 없는 치료의 성적은 불량하다고 한다.

 

4.中枢神経浸潤予防

予防わなかった場合ALL確率中枢神経浸潤することがられていて初回治療においても中枢神経浸潤予防必須とされています実際には点滴でのがん剤投与わせるがんメトトレキサートシタラビンおよびステロイド髄腔内投与ずいくうないとうよからして髄液中がん注入すること髄注といいますうことが一般的ですプロトコールによってはへの放射線照射中枢神経系移行するがんメトトレキサートやシタラビン大量投与などもわれています

4. 중추신경 침윤의 예방

예방을 할 수 없는 경우, ALL은 높은 확률로 중추신경으로 침윤한다고 알려져 있고, 첫 회 치료에 있어서도 중추신경 침윤의 예방은 필수로 인정된다. 실제로는 점적으로 항암제 투여와 맞춘 형태로, 항암제 (메쏘트렉세이트, 시타라빈 및 스테로이드)의 수강 내 투여 (허리에서 가느다란 바늘로 찔러 수액 속으로 항암제를 주입하는 것. 수주라 한다)를 하는 것이 일반적이다. 치료계획에 따라서는, 뇌에 방사선 조사나 중추신경계로 이행하는 항암제 (메쏘트렉세이트나 시타라반)의 대량투여 등도 행해지고 있다.

 

2成人Ph陽性ALL

성인 Ph양성ALL

 

まではPh陰性ALL同様通常化学療法われ寛解率5080とされていました寛解率こそしてくはないのですが長期寛解維持できるのは10前後生存期間中央値1年弱とされていますこのめて再発率Ph陽性ALL予後不良とする最大原因ですPh陰性ALLとはなり薬剤投与量やして治療強度めたプロトコールをってもPh陽性ALLでは予後改善には寄与しないとえられています

지금까지는 Ph음성ALL과 마찬가지로 통상의 화학요법을 하고, 관해율은 5080%라 하였다. 관해율이야말로 결코 나쁘지 않지만, 장기간 관해를 유지할 수 있는 것은 10% 전후로, 생존기간의 중앙값은 1년 약으로 평가되고 있다. 이 극히 높은 재발률이, Ph양성ALL을 예후불량으로 만드는 최대의 원인이다. Ph음성ALL과는 달리, 약제의 투여량을 늘려서 치료 강도를 높이는 치료계획을 시행하여도, Ph양성ALL에서는 예후의 개선에는 기여하지 못한다고 간주되고 있다.

 

このようにPh陽性ALL化学療法だけでは治癒期待することが困難なため治癒目指した治療法として積極的同種造血幹細胞移植われていますそのALLをいかに良好にコントロールするかが移植成績につながる重要要素です

以上のようにPh陽性ALLするたな治療方法模索されてきましたそこへbcr-ablチロシンキナーゼ阻害剤であるメシルイマチニブ以下イマチニブ登場化学療法での成績しく改善する可能性てきましたただし20067月現在イマチニブはPh陽性ALLして保険認可はされていません

이와 같이, Ph양성ALL은 화학요법만으로는 치유를 기대하기가 곤란하므로, 치유를 지향하는 치료로서 적극적으로 동종조혈줄기세포이식행해지고 있다. 그 때, ALL을 얼마나 양호하게 조절하는가가 이식 성적으로 이어지는 중요한 요소이다.

이상과 같이, Ph양성 ALL에 대한 새로운 치료방법을 모색해 왔다. 그곳에 bcr-abl티로신 키나제 저해제인 메실산 이마티닙 (이하 이마티닙)이 등장하여, 화학요법의 성적이 현저하게 개선될 가능성이 나왔다. 단지 20067월 현재, 이마티닙은 Ph양성 ALL에 대하여 보험인가가 되지 않고 있다.

 

イマチニブ療法についてさらにしく

이마티닙요법에 관하여, 보다 상세하게

 

1.イマチニブ療法

이마티닙요법

 

Ph陽性ALLでは9番染色体22番染色体転座結果bcr-abl融合遺伝子構成されablチロシンキナーゼが恒常的活性化されますイマチニブはこの部分作用してチロシンのリン酸化阻害することで細胞増殖けるれを効力発揮する薬剤です

Ph양성 ALL에는, 9번 염색체와 22번 염색체의 전좌의 결과, bcr-abl융합 유전자가 구성되어, abl 티로신 키나제가 항상적으로 활성화된다. 이마티닙은 이 부분에 작용하여, 티로신의 인산화를 저해함으로써 세포가 계속 증식하는 흐름을 멈추게 하여 효력을 발휘하는 약제이다.

 

그림3 이마티닙의 작용기제 (생략)

 

まずPh陽性ALLしてイマチニブ単独での治療されましたある程度反応半数以上められ20寛解率られたものの持続期間24月程度いものでしたイマチニブ単独療法安全ですが有効性には限界があることがわかりました

우선, Ph양성 ALL에 대하여, 이마티닙 단독의 치료를 시험하였다. 어느 정도의 반응이 반수 이상으로 인지되어, 20% 약의 관해율은 얻었지만, 지속기간은 2-4개월 정도로 짧은 것이었다. 이마티닙 단독요법은 안전하지만, 유효성에는 한계가 있음도 알려졌다.

2. イマチニブ併用化学療法

이마티닙 병용 화학요법

 

イマチニブ単独療法では限界があることがわかったためわが白血病治療研究グループJALSGJapan Adult Leukemia Study Group)」治療成績向上目指してさらに調査っていますまだ治療っていないPh陽性ALL対象にしたイマチニブ併用化学療法有効性安全性検証する臨床試験ですJALSG Ph+ALL202試験)。この試験中間解析結果では血液学的寛解率96以前JALSGわれたJALSG ALL93試験51きく上回りましたしかも移植わずに分子生物学的寛解した患者さんが71められましたこれらの結果からイマチニブ併用化学療法白血病細胞する効果さがらかになり併用することによって相乗効果められたことは特筆しますただし最長観察期間3しかない成績であるため今後長期的有効性についてはまだ不明ですまた寛解早期同種移植をしなくてよいというわけではないことにも注意必要ですとはいえなくとも観察期間内治療効果持続されていてよりくの患者さんにより状態同種移植める機会提供できるというでは本治療法有用性らかであるとえられます

이마티닙 단독요법에는 한계가 있음을 알았으므로, 일본의 백혈병 연구 그룹 JALSGJapan Adult Leukemia Study Group)」이 치료성적의 향상을 목표로, 가일층 조사를 하고 있다. 아직 치료를 하지 않은 Ph양성ALL을 대상으로 한 이마티닙 병용 화학요법의 유효성과 안전성을 검증하는 임상시험이다 JALSG Ph+ALL202시험)。이 시험의 중간 해석의 결과에는, 혈액학적 관해율은 96%, 이전의 JALSG에서 행해진 JALSG ALL93시험의 51%를 크게 상회하였다.

 

 

 

 

2)ALLする同種造血幹細胞移植

ALL에 대한 동종조혈줄기세포 이식

 

これまでべたようにPh陰性ALLする化学療法Ph陽性ALLするイマチニブ併用化学療法等成人ALLするたな治療法開発んにわれていますそれでもいまだに化学療法のみでは治癒期待できない患者さんがいとえられるのですこれらの患者さんには治癒目指した治療法として同種造血幹細胞移植積極的検討されます同種造血幹細胞移植詳細については、「造血幹細胞移植種類 1)自家移植同種移植をご参照ください

지금까지 서술한 것처럼, Ph양성 ALL에 대한 화학요법이나 Ph양성 ALL에 대한 이마티닙 병용화학요법 등, 성인 ALL에 대한 새로운 요법의 개발이 활발하게 행해지고 있다. 그렇지만 아직도 화학요법만으로는 치유를 기대할 수 없는 환자들이 많다고 간주되고 있다. 이런 환자들에게는 치유를 지향하는 치료법으로서 동종 조혈줄기세포 이식이 적극적으로 검토되고 있다. 동종 조혈줄기세포 이식의 상세 사항은 조혈줄기세포의 종류 10 자가이식과 동종이식를 참조하기 바란다.

 

日本造血細胞移植学会による現時点での成人ALLする移植適応しますこの対象となるのは同種移植2055まで自家移植65までの患者さんですこの想定している移植移植前処置として大量放射線化学療法いるいわゆる通常移植でありしい移植法であるミニ移植まれていませんまたドナーとしての非血縁には、「臍帯血さいたいけつ)」まれていないことに注意してください成人ALLするミニ移植臍帯血移植はまだデータがなくその有効性しても不明いため確立された治療法ではないことがその理由です

일본 조혈줄기세포 이식 학회에 의하면, 현 시점에서의 성인 ALL에 대한 이식의 적용을 표에 기록하였다. 이 표의 대상이 되는 것은 동종이식이 2255세까지로, 자가이식은 65세까지의 환자이다. 이 표에 상정되어 있는 이식은, 이식 전 조치로서 대량의 방사선화학요법을 사용하는, 말하자면 통상의 이식이며, 새로운 이식법인 미니 이식은 포함되지 않았다. 또한 증자로서의 비 혈연에는 제대혈은 포함되지 않았음에 주의하기 바란다. 성인 ALL에 대한 미니 이식이나 제대혈 이식은 아직 데이터가 적고, 그 유효성에 관해서도 밝혀지지 않은 점이 많아서, 확립된 치료법이 아닌 것이 그 이유이다.

 

일본 조혈세포 이식학회의 성인 ALL에 대한 이식 적용

병기

동종이식

자가 이식

HLA적합동포

비 혈연

1 관해기

(표준 리스크군)

1 관해기

(고 리스크군)

/

/

2 이후의 관해기

재발 조기

×

재발 진행기/ 관해도입 불응

/

/

×

◎:적극적으로 이식을 권장하는 경우.

○:이식을 고려하는 것이 일반적인 경우

△:표준 치료라고는 할 수 없이, 임상시험으로서 실시하는 경우.

×일반적으로는 권장하지 않는 경우.

 

 

ここでいうリスクとは「3.診断 4)予後不良因子した予後不良因子する患者さんをしますこのによると標準リスクの第一寛解期以外積極的同種移植適応があるとえられています標準リスクの第一寛解期では同種移植化学療法よりもれているかどうからかではないためその適応慎重必要がありますただし第二寛解期以降では移植成績有意低下化学療法でも治癒期待することはしいですそのため標準リスクにしても適切なドナーが存在すれば第一寛解期での同種移植治療選択肢えますまた現在のところ化学療法よりも自家移植のほうがれているかどうからかではありませんドナーが存在しないなどらかの理由同種移植えない患者さんについては自家移植可能性があるという位置づけです

여기에서 말하는 고 위험 군이란 「3.진단 4)예후불량인자에 보여준 예후불량 인자를 가진 환자를 가리킨다. 이 표에 의하면 표준 리스크의 제1 관해기 외에는, 적극적으로 동종이식의 적용이 있다고 생각하고 있다. 표준 리스크의 제1 관해기에는, 동종이식이 화학요법보다도 우수한지 여부가 밝혀지지 않았으므로, 그 적용에는 신중할 필요가 있다. 단지, 2 관해기 이후에는 이식 성적이 의미 있게 저하되어 화학요법으로도 치유를 기대하기 어렵다. 그래서 표준 리스크에 대해서도 적절한 기증자가 있으면, 1 관해기에 동종이식을 치료의 선택지에 추가한다. 또한 현재로는, 화학요법보다도 자가이식 쪽이 우수한지는 확실히는 알 수 없다. 기증자가 없는 등, 무언가의 이유로 동종이식을 하지 않는 환자에 관해서는, 자가이식을 행할 가능성이 있다는 입장이다.

同種移植難治性成人ALL治癒期待できる治療法ですが副作用ときには重症化してにかかわることもまれではありませんしたがって主治医とよく相談のうえあるいはセカンドオピニオンなどを利用して十分納得してからむべき治療法認識してください

동종이식은 난치성의 성인 ALL에 치유를 기대할 수 있는 치료법이지만, 부작용도 많고, 때로는 중증이 되어 생명이 걸리는 수도 적지 않다. 따라서 주치의와 잘 상담한 후 혹은 제2의 의견 등을 이용하여 충분히 납득한 후에 임할 치료법으로 인식하기 바란다.

 

3)再発あるいは治療抵抗性ALLする治療

재발 혹은 치료 저항성 ALL에 대한 치료

 

再発あるいは治療抵抗性ALL予後不良であり通常化学療法での長期生存困難えられますしたがって化学療法による再寛解導入療法後同種移植可能場合早期同種移植います同種移植らかの理由不可能場合化学療法継続するか場合によっては新規抗がん治験などをめられることがあります

재발 혹은 치료 저항성 ALL의 예후는 불량하고, 통상의 화학요법에서 장기생존은 어렵다고 생각된다. 따라서 화학요법에 의한 재 관해도입요법 후에 동종이식이 가능한 경, 조기에 동종이식을 행한다. 동종이식이 무언가의 이유로 불가능한 경우는 화학요법을 계속할지, 경우에 따라서는 신규 항암제의 치험 (임상시험) 등을 권하는 수가 있다.

 

20067時点新規薬剤として日本治験われているものはイマチニブにわる新規のチロシンキナーゼ阻害剤としてPh陽性ALLするBMS-354825AMN107」、T細胞性ALL/LBLするNelarabineがあげられますこれらの効果期待されています

20067월의 시점에 신규약제로서 일본에서 치험이 이루어지고 있는 것은 이마티닙에 대신하는 신규의 티로신키나제 저해제로서, Ph 양성 ALL에 대한BMS-354825AMN107」、T세포성 ALL/LBL에 대한 넬라라빈등이 거론된다. 이런 효과도 기대되고 있다.

6.支持療法

지지요법

 

그림5 호중구 감소 시의 발열에 대한 항생물질 투여의 가이드라인

호중구 감소성 발열 (겨드랑이 온도로 38도 이상 또는 호중구 500/mm3 미만

 

저 리스크

고 리스크

 

경구(입으로 복용)

정맥주사

반코 마이신의 적용 없음

반코 마이신의 적용

뉴키로신

+

아목시시린 크라브라네이트

단제

세페빔

셉타지짐

카바베넴

이제병용

아미노클리코시드

+

항연농균페니실린

세페빔

셉타지짐

카바베넴

반코 마이신

+

세페빔

셉타지짐

카바베넴

±

아미노클리코시드

 

 

 

3-5일 후에 재평가

 

 

急性リンパ性白血病ALLする治療法について簡単べてきましたがこれらの治療ではほとんどの場合副作用じます具体的にはがん剤投与による骨髄抑制白血球減少貧血血小板減少これらの影響こされる感染症肺炎敗血症口内炎下痢等)、倦怠感出血傾向がん剤自体副作用嘔気おうき嘔吐おうと)、脱毛不整脈臓器障害神経障害不妊等があげられますこれらの副作用して白血球げる注射G-CSFといいます赤血球血小板輸血必要です輸血わなければALLする十分治療不可能ですまた感染症予防のためにうがい手洗いの励行歯科受診抗菌薬予防内服等います白血球減少時発熱重篤じゅうとくするので十分予防迅速対応必要です

급성 림프성 백혈병 (ALL)에 대한 치료법에 관하여 간단하게 언급했지만, 이런 것들의 치료에는 대부분의 경우 부작용이 생긴다. 구체적으로는, 항암제 투여에 의한 골수억제 (백혈구 감소, 빈혈, 혈소판 감소)나 이런 영향들로 인해 초래되는 감염증 (폐렴, 패혈증, 구내염, 설사 등), 권태감, 출혈경향이나 항암제 자체의 부작용 (구역질 . 구토, 탈모, 부정맥, 장기장애, 신경장애, 불임 등) 등이 거론된다. 이런 부작용에 대하여, 백혈구의 수를 늘리는 주사 (G-CSF라 한다)나 적혈구, 혈소판의 수혈이 필요하다. 수혈을 하지 않으면, ALL에 대한 충분한 치료는 불가능하다. 또한 감염증 예방을 위해 양치나 손 씻기에 힘쓰고, 치과 수진이나 항균제의 예방 내복 등이 행해진다. 특히 백혈구 감소 시의 발열은, 때로는 심해질 수 있으므로 충분한 예방과 신속한 대응이 필요하다.

Hughes WT, et al: Clin Infect Dis 34: 73051, 2002

 

7.さいごに

최종적으로

 

急性リンパ性白血病ALL概要簡単にまとめました造血器がんは治療進歩しい領域ALLもその例外ではありませんまで予後絶対不良といわれていたPh陽性ALL予後イマチニブの登場によって改善される可能性期待されますまた同種移植分野でもミニ移植臍帯血さいたいけつ移植などのしい移植方法近年盛んにわれるようになってきましたこれらのしい移植法はデータがまだなく確立された方法ではありませんしかしまで移植けたくてもけられなかった患者さんに治癒への可能性期待がかかりますこのようなしい治療法治療成績向上目指医療者それを理解してれた患者さんが参加した臨床試験じて検討され開発されてきたものです

급성 림프성 백혈병 (ALL)의 개요를 간단히 정리하였다. 조혈()기 암은 특히 치료의 진보가 뚜렷한 영역으로, ALL도 예외는 아니다. 지금까지 예후절대불량이라 말하는 PH양성 ALL의 예후가 이마티닙의 등장에 따라 개선될 가능성이 기대된다. 또한 동종이식의 분야라도, 미니 이식이나 제대혈 이식 등 새로운 이식방법이 근년에 활발하게 행해져 왔다. 이런 새로운 이식방법은 데이터가 전혀 없고, 확립된 방법은 없다. 그러나 지금가지 이식을 받고 싶어도 받을 수 없었던 환자들에게, 칭의 가능성을 열 기대를 갖게 한다. 이와 같은 치료법은, 늘 치료성적의 향상을 지향하는 의료인들과 그것을 이해하여 받아들인 환자들이 참여한 임상시험을 통하여 검토 및 개발되어 온 것이다.

 

 

治療けるには主治医から説明をよく十分納得してからけてくださいセカンドオピニオンを利用する方法もありますセカンドオピニオンは患者さんの権利ですので遠慮なく主治医てください

치료를 받을 때에는 주치의로부터 설명을 잘 듣고, 충분히 납득을 하고 나서 치료를 받기 바란다. 2의 의견을 이용하는 방법도 있다. 2의 의견 청취는 환자의 권리이므로, 주저하지 말고 주치의에게 말하기 바란다.

 

 

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