排便機能を考慮した大腸がん手術　肛門温存手術　永久的と一時的人工肛門手術

 

 

高橋玄先生

監修：順天堂大学医学部下部消化管外科学准教授　高橋玄先生

 

 

2018.8　取材・文：柄川昭彦

 

• 肛門括約筋を部分的に半分残す肛門温存手術（ISR）

 

• 肛門温存手術か人工肛門かの選択は検査で診断

 

•縫合不全を防ぐための一時的人工肛門

 

•直腸がんに対する腹腔鏡手術とロボット支援手術

　　

　大腸がんのなかでも直腸がんは、がんを治すことに加え、肛門を残せるかどうかが患者さんの生活の質（QOL）にとって重要な問題です。最近では肛門温存手術が進歩し、内側の肛門括約筋だけ残すISR（括約筋間直腸切除術）などの手術法も登場しています。こうした手術は縫合不全のリスクを伴うため、吻合部を保護する目的で一時的な人工肛門（ストーマ）を造設することがあります。吻合部が完全につながれば、元の状態に戻し、肛門から排泄できるようにします。肛門温存手術の対象とならなかった場合に造設する、永久的な人工肛門とあわせて解説します。

 

 

肛門括約筋を部分的に半分残す肛門温存手術（ISR）

　大腸がんの手術で最も重視するのは、もちろんがんを治すことです。しかしながら、大腸がんの中でも直腸がんの手術では、がんを治すことに加え、肛門を温存できるかどうかが、患者さんのQOLを考える上で非常に重要になってきます。どのような場合に肛門を温存することができ、どのような場合に人工肛門が必要になるのか、基本的なことから説明します。

 

　大腸がんの手術では、がんだけを切除するのではなく、がん周囲の正常な腸管を含めて一緒に切除します。再発を防ぐためには、がんのある部位から口側に10cm、肛門側にも10cmのマージンをとって腸管を切除するのが基本です。これだけ腸管を取れば、腸間膜に存在する所属リンパ節を十分に切除することが可能となり、再発が起きにくいことが明らかになっているからです。結腸がんの切除範囲の基本は、腫瘍の両側の腸管ともに約10cmですが、腫瘍がある場所や大動脈から腸管につながる支配動脈との位置関係で異なります（図1参照）。

 

図1　結腸の支配動脈と腫瘍の位置関係による切除マージンの違い

結腸の支配動脈と腫瘍の位置関係による切除マージン1

 

1　支配動脈が1本で腫瘍の直下にある場合、腫瘍の両側10cmで切除

 

結腸の支配動脈と腫瘍の位置関係による切除マージン2

2支配動脈が1本で腫瘍の直下ではないが、腫瘍の縁から10cm以内の場合、支配動脈の流入位置から5cm、逆側は腫瘍から10cmで切除

 

結腸の支配動脈と腫瘍の位置関係による切除マージン3

3腫瘍から10cm以内に支配動脈が2本ある場合、両側とも支配動脈の流入部から5cmで切除

 

結腸の支配動脈と腫瘍の位置関係による切除マージン4

4腫瘍から10cm以内に支配動脈がない場合、腫瘍から近い支配動脈の流入部から5cm、逆側は腫瘍の縁から10cmで切除

大腸癌取扱い規約第9版より作成

 

　直腸を除く結腸（上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸）のがんであれば、口側と肛門側に10cmずつ腸管切離を行っても、問題なく手術することができます。ところが、直腸がんの場合、口側の腸管切離は問題ありませんが、がんのある部位が肛門に近いと、肛門側に10cmの腸管を切離できないことがあります。

 

　ただ、直腸がんの場合には、肛門側の腸管切離は、結腸がんの10cmよりも、もっと短くてもよいことになっています。最短の場合で、2.0cmです。それだけの腸管を取ることができれば、再発しにくいとわかっているからです。このように肛門側の腸管を確保しながら、肛門を温存する手術を「肛門温存手術」といいます（図2参照）。

 

 

図2　結腸と直腸の切除マージン

結腸と直腸の切除マージン

 

　直腸にできたがんに対する「肛門温存手術」のうち、肛門と肛門括約筋を温存する手術法を「低位前方切除術」といいます。がんから肛門までの距離に、多少のゆとりがある場合の手術方法です。

 

　肛門の近くにできたがんに対して、肛門括約筋をぎりぎりのところで残す手術は、「超低位前方切除術」と呼ばれています。

 

　さらに進んで、内外括約筋間での直腸剥離を行い、内肛門括約筋とともに直腸を一括切除し、経肛門的に口側腸管・肛門吻合を行う手術法をISR（括約筋間直腸切除術）と呼び、この手術では外肛門括約筋が残るため、肛門および肛門機能を維持することができます（図3参照）。

 

　肛門温存手術で肛門を残した場合、手術後の排便に問題が生じることがあります。便秘しやすい、下痢しやすい、といった問題です。こうした問題は、薬を上手に使うことで、かなりリカバリーすることができます。また、時間が経過することによって、しだいによくなっていくこともあります。

 

　腫瘍より肛門側に2.0cmの腸管切離ができない場合や、T4（癌が肛門挙筋や隣接臓器に浸潤している）の場合には、がんと一緒に肛門部も合併切除する手術を行い、人工肛門を造設することになります。永久的な人工肛門です。切除したて残ったS状結腸の断端を腹壁に露出・固定し、人工肛門とします。永久的な人工肛門を造設した場合、肛門からの排便はできず、ストーマからの排便となるため、日常の生活へ若干の変化が生じます。ストーマに装着したパウチに溜まった便を処理したり、パウチ周囲の皮膚を清潔に保つなどストーマケアが必要になりますが、入浴や旅行、温泉に入ることも可能です。人工肛門が必ずしもQOLの低い治療法というわけではありませんが、肛門温存手術が進歩することにより、人工肛門を回避できる人が増えているのは事実です。

 

 

 

肛門温存手術か人工肛門かの選択は検査で診断

　肛門温存手術を行うか、人工肛門にするかの選択は、慎重に行う必要があります。そのために、「直腸指診」「大腸内視鏡検査」「注腸造影検査」「CT検査」「MRI検査」等が行われます。

 

　直腸指診は、医師が手袋をはめた指を肛門部に入れて調べる検査です。画像だけでなく、実際がんと肛門部に触れることで得られる情報があります。

 

　大腸内視鏡検査は、肛門部から内視鏡を挿入して、大腸内を観察します。がんの状態を拡大して観察することができます。

 

　注腸造影検査は、大腸に造影剤のバリウムを入れ、X線撮影を行う検査です。がんと肛門の距離や位置関係などをみるのに役立ちます。肛門を温存できるかどうか、ISRを行えるかどうか、といったことを検討するためには、重要な情報を提供してくれる検査です。

 

　肛門温存手術を選択した場合には、手術の合併症として起こる縫合不全のリスクについて、考えておく必要があります。がんのできている部位を切除した後、口側と肛門側の切断部をつなぐわけですが、その吻合がうまくいかず腸液（便）が腸の外に漏れることもあります。うまくつながらないだけでなく、つながった後にも吻合部が盛り上がって通過障害が起きてしまうこともあります。

 

　直腸がんの手術では、約10％の割合で縫合不全が起こる可能性があります。手術器具や手術技術が進歩した現在でも、縫合不全は一定の割合で発生し、手術部位が肛門に近いほど、縫合不全は起こりやすくなります。肛門温存手術を選択した場合には、この合併症に細心の注意を払う必要があります。

 

　縫合不全のリスク因子としてあげられるのは、次のようなことです。ステロイド剤を長く服用している。糖尿病のコントロール状態がよくない。抗がん剤や放射線による術前治療を受けている。肥満している。男性である。統計的に男性のほうが縫合不全の発生率が高いのですが、これは骨盤の中が狭いためではないかと考えられています。

 

　さらに、小腸側と肛門側の切断部の距離が離れていて、縫合部に緊張がかかるような場合、あるいはつなぐ腸管に血流が十分でない場合なども、縫合不全のリスクが高まります。こういったリスク因子を複数持っているような場合には、縫合不全に対する細心の注意が必要となります。

 

 

 

縫合不全を防ぐための一時的人工肛門

 

肛門温存手術を行う場合、特に超低位前方切除術やISRを行うような場合には、縫合不全を回避するために、あるいは縫合不全が起こったとしてもその後の腹膜炎の程度を軽くするために、一時的な人工肛門を作ることが行われています。吻合部よりも口側（上流）に人工肛門を作り、吻合部腸管に、腸の内容物が送られて行かないようにすることで、吻合部の安静が保たれるので、縫合不全が起きにくくするためです。

 

　大腸がんの通常の手術では、手術直後は絶食とし、手術の3～4日後から食事を始めます。かつては1週間くらいの絶食を行っていましたが、現在はこの程度が一般的です。ただ、超低位前方切除術やISRを行った場合は、縫合不全が起きやすいので、なるべく手術部位を保護するために、一時的な人工肛門を作って吻合部を保護することが多くあります。

 

　一時的な人工肛門は、腹壁に吻合部よりも口側の腸管を露出・固定し、便や腸液を排泄できるようにします。

 

　吻合部は仮に縫合不全が起こったとしても、おおむね手術後１～2か月で固まるので、その後、内視鏡検査や注腸造影検査などを行い、問題がないことを確認してから元に戻す手術を行います。だいたい3か月ほどしてから戻し、肛門から排泄するようにします。

 

　一時的な人工肛門を作る場合、口側の腸管であればよいわけですが、横行結腸を使う方法と小腸を使う方法があります。上行結腸と下行結腸は後腹膜という背中側に固定されているので、通常はあまり使用されません。そのため結腸（大腸）を使う場合は、横行結腸を使います。

 

　横行結腸を一時的人工肛門にすると、排泄される内容物は栄養や水分が吸収された後なので、通常の便に近い状態になっています。そのため、栄養障害や脱水などの心配がありませんし、あまり水っぽくないため、排泄物を処理しやすく、人工肛門のトラブルも起きにくいという長所があります。

 

　小腸を人工肛門につなぐと、水分や栄養の吸収の途中段階で排泄されてしまうため、脱水や栄養障害が起きやすくなります。また、排泄物の水分が多い場合には、ストーマ装具を貼りにくいなど、トラブルが起きやすくなります。

 

　ただし、小腸を使った一時的な人工肛門は、閉鎖手術つまり人工肛門を戻す手術の際、手技も比較的簡便で元に戻しやすくより安全に行えるというメリットもあります。横行結腸の人工肛門を戻す手術は、小腸の閉鎖手術と比較すると、戻す手術の規模（侵襲）もやや大きく、それなりのリスクを伴います。

 

　このように、横行結腸を使う方法にも、小腸を使う方法にも、一長一短があります。小腸を使う方法は、一時的ではありますが、QOLを考えればよくありませんが、二回目の手術に伴うトラブルが起きにくいのがメリットです。一時的なものなので、その間の生活では注意してもらい、安全に元に戻すことを重視した方法といえます。

 

　大腸がんの手術後に、再発を予防するための補助化学療法が必要な場合があります。一時的な人工肛門を造設した場合には、通常は半年間の補助化学療法を行ったあとに、人工肛門を戻す手術を行います。

 

 

 

直腸がんに対する腹腔鏡手術とロボット支援手術

　大腸がんの手術では、腹腔鏡下手術が広く行われています。腹壁に小さな切開を数か所行い、そこから腹腔鏡と手術器具を入れ、腹腔鏡による拡大画像を見ながら手術を行います。直腸がんの手術は骨盤内の狭い中での手術になりますが、そのような細かい作業が、開腹手術よりやりやすいという特徴があります。超低位前方切除術やISRなどの肛門温存手術は、腹腔鏡下手術が普及したことで広まった手術法ともいえます。

 

　2018年4月からは、直腸がんの手術に対しては、ダ・ヴィンチという機器を使ったロボット支援手術も保険で行えるようになっています。

 

　カメラで体の中を観察しながら、複数の手術器具を腹腔内に入れて手術するという点では、腹腔鏡下手術もロボット支援手術も同じです。

 

　腹腔鏡下手術とロボット支援手術の違いは、手術器具の可動域の制限と、一度固定したら動かない安定性（固定性）です。可動域に関しては、腹腔鏡の手術器具は直線的な動きしかできませんが、ロボット支援手術では、体の奥深くでも複雑な動きが可能です。さらに、ロボット支援手術の視野は両目で立体的に見ることができる３D視野であるため、より深い部位で、複雑で細かな手術することができます。

 

　ロボット支援手術のデメリットは、機材の数や大きさが増え、それに見合う手術室の確保、専門の医師、看護師、臨床工学技士の確保、セッティングや準備の時間がかかること、などが挙げられます。

 

　ロボット支援手術は、直腸がんに関しては、現在のところ、腹腔鏡手術とほぼ同等と考えられておりますが、今後は排尿機能や性機能などの機能温存の可能性があると考えられております。当院では、3年前から臨床研究という形でロボット支援手術を導入し、すでに30例余りの手術を行ってきました。今後もロボット支援手術を積極的に導入し、そのメリットを活かして診療に当たりたいと思っています。

 

배변기능을 고려한 대장암수술 항문온존수술 영구적(永久的)과 일시적 인공항문수술

 

 

타카하시 겐 박사

쥰텐도 대학 의학부 하부소화관 외과 조교수 다카하시 겐 박사

 

2018.8 취재· 글: 가라카와 아키히코

 

. 항문 괄약근을 부분적으로 반 남기는 항문온존수술(ISR)

 

. 항문온존수술이냐 인공항문이냐의 선택은 검사로 진단

 

. 봉합 부전을 막기 위한 일시적 인공 항문

 

. 직장암에 대한 복강경 수술과 로봇 지원 수술

　　

　대장암 중에서도 직장암은 암을 고치는 것 외에 항문을 남길 수 있을지 여부가 환자의 삶의 질(QOL)에 있어서 중요한 문제입니다. 최근에는 항문온존수술이 진보하여 안쪽 항문 괄약근만 남기는 ISR (괄약근간 직장 절제술) 등의 수술법도 등장하고 있습니다. 이러한 수술은 봉합 부전의 위험을 수반하기 때문에, 문합부를 보호하는 목적으로 일시적인 인공 항문(스토마)을 신설하는 일이 있습니다. 문합부가 완전히 연결되면 원래 상태로 돌려 항문에서 배설할 수 있도록 합니다. 항문온존수술의 대상이 되지 않을 경우에 조설하는 영구적인 인공항문과 함께 해설합니다.

 

 

항문 괄약근을 부분적으로 반 남기는 항문온존수술(ISR)

 

　대장암 수술에서 가장 중요하게 여기는 것은 물론 암을 고치는 것입니다. 그렇지만 대장암 안에서도 직장암의 수술에서는, 암을 고치는 것에 더해 항문을 온존 할 수 있을지가, 환자의 QOL(삶의 질)을 생각하는데 있어서 매우 중요하게 됩니다. 어떤 경우에 항문을 온존할 수 있으며, 어떤 경우에 인공항문이 필요한지 기본적인 사항부터 설명하겠습니다.

 

　대장암 수술에서는 암만 절제하는 것이 아니라 암 주변의 정상적인 장관을 포함하여 함께 절제합니다. 재발을 막기 위해서는, 암이 있는 부위에서 입구 측에 10 cm, 항문 측에도 10 cm의 마진을 취해 장관을 절제하는 것이 기본입니다. 이렇게 장관을 취하면 장간 막에 존재하는 소속 림프절을 충분히 절제할 수 있어 재발이 일어나기 어려운 것으로 드러났기 때문입니다. 결장암의 절제 범위의 기본은, 종양의 양쪽의 장관 모두 약 10 cm입니다만, 종양이 있는 장소나 대동맥으로부터 장관으로 연결되는 지배 동맥과의 위치 관계로 다릅니다(그림 1 생략).

 

그림 1결장의 지배 동맥과 종양 위치의 관계에 따른 절제 마진의 차이

 

 

1. 지배동맥이 1개로 종양의 직하에 있는 경우, 종양 양쪽 10cm로 절제

 

 

2. 지배동맥이 1개로 종양직하는 아니지만 종양의 가장자리에서 10cm이내의 경우 지배동맥의 유입 위치에서 5cm, 반대쪽은 종양에서 10cm로 절제

 

 

3. 종양에서 10cm이내에 지배동맥이 2개 있는 경우, 양쪽 모두 지배동맥의 유입부에서 5cm로 절제

 

 

4. 종양에서 10cm 이내로 지배동맥이 없을 경우 종양에서 가까운

지배동맥의 유입부에서 5cm, 반대쪽은 종양 가장자리에서 10cm로 절제.

 

 

직장을 제외한 결장(상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장)의 암이 있으면, 입구 측과 항문 측에 10 cm씩 장관 절리를 실시해도, 문제없이 수술할 수 있습니다. 그런데 직장암의 경우 입구 측의 장관 절리는 문제가 없지만 암이 있는 부위가 항문에 가까우면 항문 쪽으로 10cm의 장관을 떼어낼 수 없습니다.

 

　단지, 직장암의 경우에는 항문 측의 장관 절리는, 결장암의 10 cm보다, 더 짧아도 좋다고 되어 있습니다. 최소의 경우로써 2.0cm입니다. 그만큼의 장관을 섭취할 수 있으면 재발하기 어렵다고 알고 있기 때문입니다. 이처럼 항문 측의 장관을 확보하면서 항문을 온존하는 수술을 항문온존수술이라고 합니다(그림 2 생략).

 

직장에 생긴 암에 대한 "항문온존수술" 중 항문과 항문 괄약근을 온존하는 수술법을 "저위전방 절제술"이라고 합니다. 암에서 항문까지의 거리에 약간의 여유가 있는 경우의 수술 방법입니다.

 

　항문 부근에 생긴 암에 항문 괄약근을 아슬아슬하게 남기는 수술은 '초 저위 전방 절제술'이라고 불립니다.

 

　게다가 나아가서 내외 괄약근 사이의 직장 박리를 실시하여 내 항문 괄약근과 함께 직장을 일괄 절제하여, 항문을 거쳐 장의 관과 항문의 문합을 실시하는 수술법을 ISR(괄약근간 직장절제술)라고 부르고, 이 수술에서는 외 항문 괄약근이 남아 있기 때문에, 항문 및 항문 기능을 유지할 수 있습니다.

 

　항문 온존수술로 항문을 남겼을 경우 수술 후 배변에 문제가 생길 수 있습니다. 변비가 되기 쉽다, 설사하기 쉽다, 라는 문제입니다. 이러한 문제는, 약을 잘 사용함으로써 상당히 복구할 수 있습니다. 또, 시간이 경과함에 따라, 점차 좋아질 수도 있습니다.

 

　종양보다 항문 쪽으로 2.0cm의 장관 절리를 할 수 없거나 T4(암이 항문거근이나 인접장기에 침윤하고 있음)의 경우에는 암과 함께 항문부도 합병 절제술을 시행하여 인공항문을 설치하게 됩니다. 영구적인 인공 항문입니다. 이제 막 잘라낸 S상 결장의 단면을 복벽에 노출 · 고정하여 인공항문으로 사용합니다. 영구적인 인공항문을 설치했을 경우 항문에서의 배변은 불가능하고 스토마로부터의 배변이 되기 때문에 일상생활에서 약간의 변화가 생깁니다. 스토마(인공항문을 만들기 위해 복부에 뚫은 작은 구멍)에 장착한 파우치에 쌓인 변을 처리하거나 파우치 주변의 피부를 청결하게 유지하는 등 스토마의 케어가 필요하지만, 입욕이나 여행, 온천에 들어갈 수도 있습니다. 인공항문이 반드시 QOL(삶의 질)의 낮은 치료법이라고 하는 것은 아닙니다만, 항문 온존 수술이 진보하는 것으로써, 인공항문을 회피할 수 있는 사람이 증가하고 있는 것은 사실입니다.

 

 

항문 온존수술이냐 인공항문이냐의 선택은 검사로 진단

 

　항문 온존수술을 할 것인지, 인공항문으로 할 것인지의 선택은 신중하게 할 필요가 있습니다. 그것을 위해서, "직장 촉진"과 "대장 내시경 검사", "주장(장에 조영 보조제를 주입하는 것) 조영 검사", "CT 검사", "MRI 검사" 등을 합니다.

 

　직장 촉진은 의사가 장갑을 낀 손가락을 항문부에 넣어 조사하는 검사입니다. 영상뿐만이 아니라, 실제로 암과 항문 부위를 만짐으로써 얻을 수 있는 정보가 있습니다.

 

　대장 내시경검사는 항문부에서 내시경을 삽입하여 대장 내를 관찰합니다. 암의 상태를 확대해 관찰할 수 있습니다.

 

　주장 조영 검사는 대장에 조영제인 바륨을 넣어 X선 촬영을 하는 검사입니다. 암과 항문의 거리나 위치관계 등을 보는데 도움이 됩니다. 항문을 온존할 수 있는지, ISR를 실시할 수 있는지 여부를 검토하기 위해서는 중요한 정보를 제공해 주는 검사입니다.

 

　항문 온존수술을 선택했을 경우에는 수술 합병증으로 발생하는 봉합부전의 위험에 대해 생각해 둘 필요가 있습니다. 암으로 변해 있는 부위를 절제한 후, 입구 측과 항문 측의 절단 부를 잇는 것입니다만, 그 문합이 잘 되지 않아 장액이 장 밖으로 새어 나가기도 합니다. 잘 연결되지 않을 뿐만 아니라, 연결된 후에도 문합부가 부어올라 대변의 통과 장해가 일어나기도 합니다.

 

　직장암의 수술에서는, 약 10%의 비율로 봉합 부전이 일어날 가능성이 있습니다. 수술 기구나 수술 기술이 진보한 현재도, 봉합 부전은 일정한 비율로 발생해, 수술 부위가 항문에 가까울수록, 봉합 부전은 일어나기 쉬워집니다. 항문 온존수술을 선택한 경우에는 이 합병증에 세심한 주의를 기울여야 합니다.

 

　봉합부전의 위험 인자로서 들 수 있는 것은, 다음과 같은 것입니다. 스테로이드제를 오래 복용하고 있다. 당뇨병의 관리 상태가 좋지 않다. 항암제나 방사선에 의한 수술 전 치료를 받고 있다. 비만하다. 남자다. 등이다. 통계적으로 남성이 봉합부전의 발생률이 높은데, 이것은 골반 속이 좁아서 그런 것 같습니다.

 

　게다가 소장 측과 항문 측의 절단부의 거리가 떨어져 있어, 봉합부에 긴장이 걸리는 경우, 혹은 잇는 장관에 혈류가 충분하지 않은 경우 등도, 봉합 부전의 위험도가 높아집니다. 이러한 위험 인자를 여러 개 가지고 있는 경우에는 봉합부전에 대한 세심한 주의가 필요합니다.

 

 

봉합부전을 방지하기 위한 임시 인공 항문

 

　항문 온존수술을 할 경우 특히 초 저위 전방절제술이나 ISR를 하는 경우에는 봉합부전을 피하기 위해서 혹은 봉합부전이 발생하더라도 그 후 복막염의 정도를 줄이기 위해 일시적인 인공항문을 만드는 것이 이루어지고 있습니다. 문합부보다도 입구 측(상류)에 인공항문을 만들어, 문합부 장관에, 장의 내용물이 보내지지 않게 하는 것으로, 문합부의 안정이 유지되기 때문에, 봉합 부전이 일어나기 어렵기 때문입니다.

 

　대장암은 수술 직후 절식을 하고 수술 34일 후부터 식사를 시작합니다. 이전에는 1주간 정도의 절식을 실시하고 있었습니다만, 현재는 이 정도가 일반적입니다. 다만, 초저위 전방 절제술이나 ISR를 실시했을 경우는, 봉합 부전이 일어나기 쉽기 때문에, 가능한 수술 부위를 보호하기 위해서, 일시적인 인공항문을 만들어 문합부를 보호하는 일이 많이 있습니다.

 

　일시적인 인공항문은 복벽에 문합부보다 입구 (상류)측의 장관을 노출하고 고정하여 변이나 장액을 배설할 수 있도록 합니다.

 

　문합부는 만일 봉합 부전이 일어났다고 해도, 대개 수술 후 1~2개월로 굳어지기 때문에, 그 후, 내시경 검사나 주입조영 검사 등을 실시해, 문제가 없는 것을 확인하고 나서 원래대로 되돌리는 수술을 실시합니다. 대개 3개월 정도 있다가 돌려 항문에서 배설하도록 해요.

 

　일시적인 인공항문을 만드는 경우, 입구(상류) 측의 장관이면 좋겠습니다만, 횡행결장을 사용하는 방법과 소장을 사용하는 방법이 있습니다. 상행 결장과 하행 결장은 후 복막이라고 하는 등 쪽에 고정되어 있기 때문에, 통상은 별로 사용되지 않습니다. 그 때문에 결장(대장)을 사용하는 경우는, 횡행 결장을 사용합니다.

 

　횡행결장을 일시적 인공항문으로 하면, 배설되는 내용물은 영양이나 수분이 흡수된 후이므로, 통상의 변에 가까운 상태로 되어 있습니다. 그 때문에 영양장애나 탈수 등의 걱정이 없고 그다지 묽지 않아 배설물을 처리하기 쉽고 인공항문 트러블도 생기기 어렵다는 장점이 있습니다.

 

　소장을 인공항문에 연결하면, 수분이나 영양의 흡수의 도중 단계에서 배설되어 버리기 때문에, 탈수나 영양 장애가 일어나기 쉬워집니다. 또한 배설물의 수분이 많은 경우에는, 스토마 장구를 붙이기 어려운 등, 트러블이 일어나기 쉬워집니다.

 

　단, 소장을 사용한 일시적인 인공항문은, 폐쇄 수술 즉 인공항문을 되돌리는 수술 때, 수술 기술도 비교적 간편하고 원상회복이 용이하고 보다 안전하게 실시할 수 있다고 하는 이점도 있습니다. 횡행결장의 인공항문을 되돌리는 수술은, 소장의 폐쇄 수술과 비교하면, 되돌리는 수술의 규모(침습)도 약간 크고, 나름의 위험을 수반합니다.

 

　이와 같이, 횡행 결장을 사용하는 방법에도, 소장을 사용하는 방법에도, 일장일단이 있습니다. 소장을 사용하는 방법은, 일시적인 것이지만, QOL를 생각하면 좋지 않습니다만, 2번째의 수술에 수반하는 트러블이 일어나기 어려운 것이 이점입니다. 일시적인 것이기 때문에, 그 사이의 생활에서는 주의하게 하고 안전하게 원래대로 되돌리는 것을 중시한 방법이라고 할 수 있습니다.

 

　대장암 수술 후 재발을 예방하기 위한 보조화학요법이 필요한 경우가 있습니다. 일시적인 인공항문을 설치한 경우에는, 통상은 반년간의 보조 화학 요법을 실시한 후에, 인공항문을 되돌리는 수술을 실시합니다.

 

 

직장암의 복강경 수술과 로봇 지원 수술

 

　대장암 수술에서는 복강경 수술이 널리 이루어지고 있습니다. 복벽에 작은 절개를 몇 군데 행하고, 거기서 복강경과 수술기구를 넣고, 복강경으로 확대 화상을 보면서 수술을 합니다. 직장암의 수술은 골반 내의 좁은 곳에서의 수술이지만, 그러한 세세한 작업이, 개복 수술보다 쉽다는 특징이 있습니다. 초 저위 전방 절제술이나 ISR등의 항문 온존 수술은, 복강경 수술이 보급된 곳에 널리 퍼진 수술 방법이라고도 할 수 있습니다.

 

　2018년 4월부터는, 직장암의 수술에 대해서는, 다·빈치라고 하는 기기를 사용한 로봇 지원 수술도 보험으로 실시할 수 있게 되어 있습니다.

 

　카메라로 몸속을 관찰하면서, 복수의 수술 기구를 복강 내에 넣어 수술한다고 하는 점에서는, 복강경하 수술이나 로봇 지원 수술도 같습니다.

 

　복강경하 수술과 로봇 지원 수술의 차이는, 수술 기구의 가동 영역의 제한과 한번 고정하면 움직이지 않는 안정성(고정성)입니다. 가동 영역에 관해서는 복강경의 수술기구는 직선적인 움직임만 가능하지만 로봇 지원 수술로는 몸속 깊으면서도 복잡한 움직임이 가능합니다. 또한 로봇 지원 수술의 시야는 두 눈에 입체적으로 볼 수 있는 3D 시야이기 때문에 보다 깊은 부위로 복잡하고 세밀한 수술이 가능합니다.

 

　로봇 지원 수술의 단점은, 기계의 수나 크기가 증가해 거기에 상응하는 수술실의 확보, 전문의 의사, 간호사, 임상 공학 기사의 확보, 세팅이나 준비의 시간이 걸리는 것 등을 들 수 있습니다.

 

　로봇 지원 수술은, 직장암에 관해서는, 현재로서는, 복강경 수술과 거의 동등하다고 생각되고 있습니다만, 향후는 배뇨 기능이나 성기능 등의 기능 온존의 가능성이 있다고 생각할 수 있습니다. 우리 병원에서는 이미 3년 전부터 임상연구 형식으로 로봇 지원 수술을 시행해왔습니다. 향후에도 로봇 지원 수술을 적극적으로 도입해, 그 장점을 살려 진료에 임하고 싶습니다.